Controlando las cadenas: la transmisión comunitaria
Controlando las cadenas: la transmisión comunitaria
Estos días no paramos de oir hablar de lo importante que es el estudio de contactos, y que solo mediante el control de las cadenas de transmisión (track-trace-test) podremos evitar una segunda ola de COVID-19, ya que el virus tiene capacidad de sobra para permanecer entre nosotros y provocar nuevos brotes.
En un post anterior analizamos las estrategias de control del SARS-CoV-2, y presentamos las consecuencias de no desplegar un sistema rápido de detección de casos y aislamiento precoz de sus contactos para estudio, así como la dificultad añadida que supone la transmisión por parte de personas asintomáticas (a mi me gusta llamarlas presintomáticas)
En este post quiero llamar la atención sobre aquello que pretendemos «controlar para controlar» el virus: las cadenas de transmisión
1. Cadenas de transmisión: siguiendo el rastro de la enfermedad
Una cadena de transmisión es, ante todo, el rastro que podemos seguir de una enfermedad infecciosa. Nos permite reconstruir, a partir de un caso índice -o inicial- la historia del contagio o la extinción de una rama muy concreta de personas infectadas, o de todo el curso y evolución de una infección. Poca broma.
Igual que un detective reconstruye los hechos de un crimen a partir de las pruebas, testimonios, análisis forenses y un razonamiendo inductivo-deductivo, los detectives de enfermedades (epidemiólogos de campo) hacen el mismo proceso aunando información sobre: (i) el número de casos y su información epidemológica, (ii) información microbiológica y de laboratorio y (iii) entrevistas y encuestas epidemiológicas, para finalmente reconstruir el mapa del «crimen sanitario«.
Por lo general, reconstruir fidedignamente la cadena completa de transmisión es solo posible en eventos pequeños, con un número abarcable de personas afectadas y un momento temporal acotado en el que concentrar la investigación.
Otras veces, el esfuerzo y la dedicación de muchísimos profesionales hace posible esto:
En 2015, Corea del Sur vivió un brote de Síndrome Respiratorio de Oriente Próximo (MERS), causado por un CORONAVIRUS (click en la imagen para seguir el link)
Un primer caso, tras viajar a Arabia Saudí, dió lugar a 184 casos secundarios. Casi todos fueron perfectamente trazados, relacionados entre sí y contenidos. Gracias a este trabajo podemos apreciar la principal ruta de difusión de la epidemia: los hospitales. De igual modo, reconstruimos la evolución y las salidas del virus hacian otros países (Busan, China y Hong Kong), y además podemos saber que tan solo se produjeron tres generaciones de casos secundarios.
Esto es reconstruir una cadena de transmisión.
2. Transmisión comunitaria: la ruptura de la cadena
Cada invierno aumentan las infecciones respiratorias, empeoran las afecciones respiratorias crónicas, llega la gripe y aumenta la mortalidad. Por eso, cada octubre comienza la vacunación frente a la gripe y a los mayores de 65 años, así como otras personas en riesgo, se les vacuna frente a la causa más común de neumonía: el neumococo
Sin embargo, nunca he visto una cadena de transmisión de la gripe a gran escala, ni estudiamos brotes de neumonías neumocócicas. ¿Por qué? Pues, simplemente, porque tanto la gripe como el neumococo son patógenos que conviven con nosotros, contra los que tenemos herramientas preventivas y terapéuticas, y porque sus consecuencias se han asumido en la sociedad.
La neumonía neumocócica se vigila epidemiológicamente para conocer su incidencia, características microbiológicas, y para poder preparar los planes de vacunación adecuados e implementarlos. Para gripe, tenemos un potente sistema de vigilancia centinela que nos permite, en cada temporada, inferir el alcance y sus consecuencias, además de la búsqueda continua de una vacuna realmente efectiva que sea capaz de poner fin a su circulación.
Nadie investiga dónde he cogido esta gripe tan aparatosa que me ha dejado una semana en la cama hecho polvo… simplemente, lo has cogido. Mala suerte. Por esto, cada año decimos que la gripe «circula -o se transmite- en la comunidad», porque no somos capaces de seguirle el rastro, debido que tanta gente se contagia que no tenemos las herramientas para gestionar tal volumen.
Las primeras cadenas de transmisión al comienzo de cada invierno se rompen, y la temprada de gripe comienza
¿Conces el sistema de vigilancia de gripe en España?
3. Nuevos paradigmas en la época post-COVID
Ya comentamos anteriormente como controlar el SARS-CoV-2 mediante el estudio de contactos, que es fundamentalmente hacer el estudio de las cadenas de transmisión para su extinción.
Se trata de una tarea totalmente colosal para la que nuestros sistemas no están ni remotamente preparados, de ahí la carrera de estas semanas por levantar equipos de cientos de rastreadores, encontrar aplicaciones que nos faciliten la tarea y establecer los circuitos de actuación, información y análisis la misma.
Lo que estamos haciendo es, virtualmente, convertir una potencial nueva onda epidémica de COVID-19 en un brote limitado y perfectamente delimitado como el esquema del MERS en Corea del Sur en 2015 (ver arriba), con el objetivo de elminar la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2.
La COVID-19 me ha hecho pensar acerca de eso que llamamos transmisión comunitaria no deja de ser un reflejo de nuestra incapacidad de conocer cómo se está dispersando la enfermedad, algo perfectamente asumible en epidemiología clásica, pero quizás no tan obvio en los tiempos del Big Data
4. El «Miscroscopio» Epidemiológico
El esquema de arriba representa el comienzo y evolución de un brote o una enfermedad infecciosa como la gripe (o el COVID-19).
Lo más normal es que lleguemos a observar como mucho las ondas grises de contagios, reflejadas en la curva epidémica, o número agregado de casos o fallecidos, pero perdamos el detalle de lo que pasa dentro de cada uno de esos «frentes de contagio», que serían las cadenas de transmisión.
Pero la tecología disponible hoy en día hace tamibén posible lo contrario: descomponer una curva epidemiológica en sus cadenas de transmisión, aplicar un «microscopio epidemiológico» en el que cada contagio representa una célula del tejido que estamos observando (las cadenas de transmisión) que, a su vez, supone el tejido del aparato mayor representado por el brote epidémico.
La transmisión comunitaria sería, por tanto, un concepto ligado a la ausencia de control sobre las cadenas de transmisión de la enfermedad. Sumado al hecho de que controlar la enfermedad es controlar las cadenas de transmisión, se hace más evidente y necesario que nunca que la aplicación de las tecnologías y los conceptos de uso de datos masivos son imprescindibles en los nuevos paradigmas de la epidemiología.
Los equipos de miles de rastreadores es una estrategia muy útil en el momento en que nos encontramos, pero no es una respuesta sostenible ni escalable en el futuro.
CONCLUSIONES:
Llamamos «transmisión comunitaria» a la ausencia de control de las cadenas de transmisión de una enfermedad.
La principal razón de perder el control de las cadena es el volumen de información que un sistema puede gestionar, tanto humana como tecnológicamente.
La tecnología Big Data en Epidemiología permitiría manejar gestionar eventos como el brote de COVID-19 sin perder el control de las cadenas de transmisión.
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